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急性胸疼诊治流程
时间:2017-06-05 18:11:32  来源:本网  作者:管理员

  

一、概述

胸痛指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛,以胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。在三级甲等医院急诊科,估计这类患者约占5-10%。 胸痛的原因多样,涉及到多个器官系统,其程度不一,且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。 约1/3为心脏原因 ,其中急性心肌梗死者,在急诊室有2%误诊或漏诊。

二、我国胸痛诊治现状

胸痛诊治缺乏规范流程,治疗不足与治疗过度并存。治疗不足主要是:ACS未按指南进行有效的治疗,STEMI患者再灌注治疗率低:只有30%接受了再灌注治疗,其中直接PCI 16.3%。治疗过度主要是:非ACS按ACS治疗或低危ACS患者接受了介入治疗。主要原因:医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别。因此,规范胸痛诊治,优化胸痛的诊治流程很必要。

三、胸痛常见原因

心血管:冠心病、主动脉夹层、心包炎、肺梗塞、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄。

肺部:气胸、胸膜炎、肺炎、肿瘤。

胃肠道:食道炎、食道痉挛、贲门撕裂、消化性溃疡、胃炎、胰腺炎、胆道疾病。

肌肉骨骼:肋软骨炎、外伤、肩部或脊柱的风湿性关节炎。

其他: 带状疱疹、焦虑、抑郁症、功能性。

四、临床常见主要疾病

临床常见的主要疾病有:急性冠脉综合征(ACS):27.4%。急性肺栓塞(PE):0.2%。主动脉夹层:0.1%。张力性气胸。主要特点:发病急,变化快,死亡率高;而早期快速诊断,及时治疗,可以显著改善预后。

鉴别诊断的目的:快速诊断、及时治疗,改善预后及生活质量,减少医疗纠纷,合理利用医疗资源。

五、诊断思路

1.重视“PQRST”

   Provokes(诱因): 劳累/休息, 胸膜性, 吞咽, 体位性。

   Palliates(缓解方式): 休息、药物、 体位。

   Quality(性质): 锐利、躯体性钝、内脏性。

   Region(部位): 胸骨后、上腹部、肩部等。

   Radiation(放射): 上肢、颈部、下颌、 后背。

   Severity(严重程度)。

   Timing(时间): 新发、慢性、 恶化。

   Risk factors(危险因素)。

   家庭史

2.系统检查

一般情况:生命指证: HR、BP、RR、Sa02、 精神状态。

头颈部: 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、气管偏移、颈动脉搏动。

心血管系统: 注意心音、心率、心律、杂音、摩擦音。

呼吸系统: 注意呼吸音、罗音、哮鸣音等。

腹部: 注意肠鸣音、腹膜刺激征、杂音、肿物等。

四肢:注意脉搏对称性、水肿、 杂音。

皮肤:注意皮疹、带状疱疹、温度等。

六、关于“胸痛中心”

“胸痛中心(CPC)”是为降低AMI发病率和死亡率提出的概念。通过多学科合作,包括急救医疗系统(EMS)、急诊科、心内科、影像学科、心胸外科、消化内科、呼吸内科等相关学科,提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段,对胸痛患者进行有效的分类治疗。目的在于提高早期诊断和治疗ACS的能力,降低或避免心肌梗死的发生,并准确筛查出心肌缺血低危患者,减少误诊和漏诊及过度治疗,改善患者的临床预后。

1981年,全球第一家“胸痛中心”在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立,现已发展到5000多家。与传统住院相比,胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案,为患者提供更快、更准确的评估,并大大减少医疗费用。2010年10月,在第21届长城国际心脏病学会议上发布了我国 《“胸痛中心”建设暨“急性胸痛”诊治规范中国专家共识》。

七、急性非创伤性胸痛诊治流程

第一步:评估和诊断

注意冠心病典型症状:疼痛诱因、疼痛部位、疼痛性质、疼痛时间、缓解方式,并注意冠心病不典型症状:咽部堵塞感、上腹部不适、烧心、牙痛等。

如患者存在危及生命的症状和体征(突发晕厥或呼吸困难,血压<90/60mmHg,心率>100次/分,双肺啰音),立即建立静脉通路和吸氧等,稳定生命体征。要求:

5min内完成第一份ECG及查体(重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征)

尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查

了解相关病史(此次胸痛发作时间,既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史)

明确诊断为ACS者,按第二步处理;否则进入第三步

第二步:根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理。

STEMI的诊治:及早开通血管、降低心梗面积、挽救生命、改善预后,早期再灌注是AMI救治成功的关键。STEMI的高危特征:广泛ST段抬高、新发LBBB、既往MI病史、心功能Killip分级>2级、下壁MI伴下列情况之一:LVEF≤35%、SBP<100、HR>100、前壁ST下移≥2mm、V4RST抬高≥1mm、前壁MI且至少2个导联ST抬高≥2mm。

UA/NSTEMI的诊治:关键是早期诊断,准确危险分层,早期识别高危病人,按危险分层给予不同的治疗方案。危险分层可使用“TIMI评分”或“GRACE评分”

怀疑ACS患者的危险评估—TIMI评分:心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)评分:7项指标:年龄≥ 65岁、至少三个CAD危险因素、冠脉狭窄≥50%、心电图ST段变化、24小时内至少2次心绞痛发作、7天内使用阿比、心肌标志物增高。每项一分,相加后得TIMI分值。0-2分:低危。3-4分:中危。5-7分:高危

TIMI评分与心血管事件危险

TIMI计分

心血管事件发生率

0-1

4.7

2

8.3

3

13.2

4

19.9

5

26.2

6-7

40.9



    怀疑ACS患者的危险评估-GRACE评分:全球急性冠脉事件注册(GRACE)评分包括下列8项指标:年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高。低危:0-85分。中危:86-133分。高危:大于133分。

GRACE评分方法(0-258)

年龄评分

心率评分

血压评分
mmHg

肌酐评分
Mg/dL

Killip评分

心肌标志物

ST变化

入院时心脏骤停

年龄

评分

心率

评分

收缩压

评分

肌酐

评分

分级

评分

增高

评分

变化

评分

停搏

评分

<40

0

<70

0

<80

63

0-0.39

2


0


15


30


43

40-49

18

70-89

7

80-99

58

0.4-0.79

5


21


0


0


0

50-59

36

90-109

13

100-119

47

0.8-1.19

8


43
           

60-69

55

110-149

23

120-139

37

1.2-1.59

11


64
           

70-79

73

150-199

36

140-159

26

1.6-1.99

14
               

≥80

91

≥200

46

160-199

11

2-3.99

23
               
       
≥200

0

≥4

31
               


    “TIMI评分”和“GRACE评分”可用于评价没有确诊ACS患者未来心血管事件危险度:对高危者收入院治疗。中危者建议行UCG、心脏负荷试验或冠脉CTA检查,并请心内科医生会诊。低危者,如没有其他引起胸痛的明确病因,可出院后72小内行心脏负荷试验或冠脉CTA检查,并门诊就诊。
    第三步:经上述检查,未发现明确病因、症状怀疑为ACS者的进一步筛查。
    对就诊时ECG和肌钙蛋白正常患者, 须重复观察6小时后ECG或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛, 或需要应用硝酸甘油缓解,提示高危, 建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。
    如果复查心电图ST-T 动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示 UA/NSTEMI。按照UA/NSTEMI处理。
    如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高,提示患者近期发生MI或死亡风险为低危或中危。
    八、对心脏无创检查的应用建议
    1.心肌标志物:首选肌钙蛋白,凡大于正常上限第99百分位时提示心肌损伤,注意动态观察。
    2.胸部X线:对气胸、胸膜炎的诊断有价值,对肺梗死及主动脉夹层有提示作用。
    3.超声心动图:观察心脏结构、功能及室壁运动,观察大动脉结构。
    4.无创心脏负荷试验:指征:未明确ACS低危者胸痛发生8-12小时后,中危者胸痛发生2-3天后。禁忌证:明确的ACS;不明原因胸痛伴血流动力学障碍;有血流动力学障碍的心律失常;严重AS和IHSS;未控制症状的心衰;急性肺栓塞;急性心肌炎或心包炎;急性主动脉夹层
    5.多层螺旋CT:
    冠脉CTA:指征为没有明确冠心病史、肾功能正常、伴有下列任一指标者:典型胸痛但ECG正常或不确定ST-T改变或运动试验阴性,不典型胸痛伴心脏负荷试验阳性且低危,CABG或PCI术后患者;不建议CTA筛查者:肾功能不全、房颤、快速心律失常、造影剂过敏、甲亢、已确诊冠心病。
    主动脉螺旋CT:用于高度怀疑主动脉夹层者
    肺动脉螺旋CT:用于高度怀疑肺栓塞者
    6.核素心肌显像:用于不能明确ACS诊断的患者以及危险分层。
    7.核素肺灌注显像:用于高度怀疑肺栓塞且肺动脉CT阴性患者的诊断。
    非侵入性检查危险分层
    高危:严重静息左室功能不全EF<35%、运动平板计分高危(≤-11分)、运动诱发左心功能不全(运动后EF<35% )、负荷诱发大面积灌注缺损、负荷诱发多处灌注缺损或大而固定灌注缺损、负荷诱发中等程度灌注缺损、低剂量多巴胺(≤10mg/kg/min)或低心率(<120次/分)UCG室壁运动异常、负荷UCG大面积心肌缺血。
    中危:静息轻中度左室功能不全EF35-44%、运动平板计分中危(≤-11至+5)、负荷诱导中等程度灌注缺损不伴左室扩张、大剂量多巴胺UCG室壁运动异常≤2个节段。
    低危:运动平板计分低危(≥+5)、负荷诱导小或无灌注缺损、多巴胺UCG室壁运动正常。
    注:运动平板计分=运动时间-5×ST变化-4×心绞痛指数。
    心绞痛指数:0分无心绞痛;1分运动中出现心绞痛但心率达标、2分因心绞痛终止试验。
    总结 :胸痛原因众多、诊断仍需规范、漏诊后果严重、医疗纠纷不断、要想避免误诊、想到就能诊断。

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